Kod bola u licu po tipu trigeminalne neuralgije najvažnije je na početku ustanoviti tip neuralgije. Najčešći oblici su: tipična, atipična i sekundarna.

 

Trigeminalna neuragija - tipična (neuralgia trigeminusa, neuralgia trigemini, neuralgija lica, neuralgija glave) predstavlja bol u licu koji se javlja iznenada, velikog je intenziteta i trajanja obično do jednog minuta. Pacijenti ga često opisuju kao udar strujom, ubod… Može biti provociran dodirom ili drugačijom iritacijom pojedinih djelova lica ili usne duplje. (To su tzv. trigger zone). Kod tipične primarne neuralgije izmedju napada bola nema tegoba i neurološkim pregledom se ne otkriva ništa. Ovo je već dovoljno za postavljanje dijagnoze. Uzrok bola su degenerativne promjene u ishodištu, iz moždanog stabla, trigeminus nerva (živca koji inerviše lice, ušne školjke i usnu duplju).

Pored pregleda pacijenta obavezno se mora uraditi MR snimak mozga da bi se utvrdilo da li eventualno postoji razlog trigeminalne neuralgije, kada se ona zove sekundarna neuralgija. To može biti tumor, multipla skleroza, aneurizma, bolesti zuba…

Postoji veći broj trigeminalnih neuralgija: tipične, atipične, pre-neuralgije, posttraumatske, sekundarne, neuralgije kod multiple skleroze i neuralgije rezistentne na klasično liječenje. Potrebno je od početka razlikovati o kom tipu se radi, jer se liječenje može znatno razlikovati. Pored ovoga postoje i brojni drugi sindromi koji se manifestuju bolom u licu i njih je potrebno razlikovati od trigeminalne neuralgije.

Uzrok tipične trigeminalne neuralgije je često pritisak krvnog suda na trigeminalni nerv. Liječenje se uvijek počinje ljekovima. Najčešce se primjenjuje Tegretol.

Vremenom ljekovi počinju slabije da djeluju i bolovi bivaju sve češći i dugotrajnjiji. Tada nam najčešće i dolaze pacijenti. Mnogi pacijeniti imaju praktično salve bola preko cijelog dana. Pošto ljekovi ne pomažu, a ne odlučuju se za operacije, ovi ljudi godinama trpe stravične patnje. Kod nas se u 80% slučajeva, ambulantnim procedurama, može na duže vremena zaustaviti bol u licu, kontrolisati ovakvo stanje i izbjeći operacija. Mnogi ljekari ne poznaju ovakve intervencije i odlučuju se na "čupanje nerava" ili operacije. Ako se radi o takozvanim atipičnim trigeminalnim neuralgijama, operacija i ljekovi ne daju zadovoljavajuće rezultate. Tada su opisani interventni metodi u liječenju bola jedino uspješni.

Postoji nekoliko tipova operativnog liječenja:

• Operacija- Mikrovaskularna dekompresija - Minimalno otvaranje lobanje i uklanjanje svakog pritiska na trigeminus nerv. Ova metoda pokazuje odlične dugotrajne rezultate u preko 80% slučajeva i danas najčešce izvodimo ovu intervenciju. Intervencija traje oko 2 sata i odlično je podnose i pacijenti stariji od 70 godina.
• Kod starijih ljudi, koji nisu kandidati za opštu anesteziju, preporučuje se intervencija kojom se uništavaju bolna vlakna u dijelu trigeminus nerva koji se zove ganglion (Gangion Gasseri, Gaserov ganglion). Uništavanje se izvodi povišenom temperaturom na vrhu igle koja se uvodi preko kože lica. Intervencija se radi uz pomoć posebnog aparata za zagrijavanje vrha igle. Ova metoda nema dobre rezultate kao prethodna. 
• U novije vrijeme bolje rezultate od prethodne metode postiže lokalizovano precizno zračenje odredjenih regija moždanog stabla - Gamma knife. Ipak prije ove metode uvijek treba pokušati interventne metode u liječenju neuralgije, jer imaju znatno manje komplikacija, djeluju brže i pacijent ih lakše podnosi.
• Kod veoma starih ljudi, sa procjenom dužine života manjom od 2 godine, primjenjuje se uništavanje nerava na licu (čupanje nerava, uništavanje otrovima…). Ova metoda nema dugotrajno dobre rezultate i čak može dovesti do još jačeg bola (deaferentacioni bol), nakon 1-3 godine.

Pored trigeminalne postoje i neuralgije drugih nerava, a najčešca je grosofaringealna neuralgija. Ona se takodje počinje liječiti ljekovima. Ukoliko oni dovoljno ne obezbole pacijenta, oni se veoma uspješno liječe operativno.

Poseban problem predstavljaju atipične trigeminalne neuralgije, pošto kod njih uobičajeni terapijski protokol ne djeluje, a pogotovo je slabiji odgovor na operaciju mikrovaskularnom dekompresijom (MVD). Stepen atipije raste što je prisutno više sledećih znakova: slabija reakcija na upotrebu Karbapina (Tegretola), mladji pacijent, postepeni nastanak bola, stalni bol bez faza bezbolnosti, pogoršavanje bola na žvakanje i govor, nema mikrovaskularnog kontakta na MR snimku mozga... U tim slučajevima najčešće uzrok bola nije iritacija krvnim sudom koji pritiska na ishodište trigeminalnog nerva, već iritacija ovog nerva negdje u licu. Tada je najvažnije detaljnim pregledom otkriti mjesto i tip ove iritacije.

Kada se precizno odredi šta uzrokuje bol u licu i na kom mjestu postoji iritacija trigeminalnog nerva, onda se može sprovesti specifično liječenje. Često se ovo ne utvrdi dovoljno precizno, pa izostane i uspjeh liječenja. Tada se obično okrive za to: starost pacijenta, psihičko stanje, druge hronične bolesti... Sve ovo, ustvari, možda doprinosi bolesti, ali ne može biti izgovor da se ne sprovede uspješno liječenje.

Uzrok bola se može liječiti savremenim ljekovima, ali često, kad nam pacijenti dodju, ljekovi, klasične i alkoholne blokade već nisu dali rezultate. U tom slučaju indikovane su interventne metode liječenja trigeminalne neuralgije. One podrazumevaju da se lijek aplikuje tačno u izvor bola koji dovodi do iritacije trigeminalnog nerva ili njegovu neposrednu okolinu, ili da se na izvor bola djeluje nekom drugom interventnom metodom (stimuliše, zagrije, uništi, dekomprimuje...). Budući da su izvori bola često manji od 1 cm, da su u dubini, i da se oko njih nalaze važne strukture, potrebno je promjenu, tokom intervencije, prikazati snimanjem i tokom snimanja pratiti dolazak igle ili drugog instrumenta i ubrizgavanje lijeka tačno u izvor bola. Ovo se najčešće vrši pod ultrazvučnim snimanjem na aparatima posebnih performansi sa posebnim iglama, ili na RTG skopiji. (tzv. ultrazvučna ili RTG navigacija). Ove intervencije zato ne treba miješati sa tzv. "blokadama", jer se one rade naslijepo i površno u predjelu završnih grana nerava i uvijek je pitanje da li je lijek dat na pravo mjesto. Često je dovoljno da se promaši i nekoliko milimetara, pa da intervencija ne uspije. To što ljekar ima veliko iskustvo ne znači da može sigurno da aplikuje lijek bez simultanog snimanja.

Ove intervencije se rade ambulantno, nisu bolne, a bol se odmah smanjuje. Sve, zajedno sa pregledom traje oko 1 do 1,5 sat i nakon toga pacijent može otići kući. Za dugotrajniji efekat potrebno je obično uraditi 1-3 interventne procedure sa razmakom od nekoliko nedelja. Ni finasijski efekat nije beznačajan, jer je njihova cijena manja od višenedeljnog fizikalnog tretmana, a pogotovo manja od banjskog liječenja ili operativnog liječenja.

Kod preko 80% pacijenta koji imaju uporne i intenzivne bolove u licu, savremenim ljekovima možemo, ili, u težim slučajevima, posebnim interventnim ambulantnim procedurama zaustaviti odmah bol i kontrolisati ga. Zbog toga ove procedure uvijek treba probati prije eventualnog operativnog liječenja ili stereotaksičnog zračenja npr. Gamma knife metodom.

Autor: Prof. Dr Željko Kojadinović - Neurohirurg (Poliklinika Rezidencija zdravlja Kerber)